ACTUACIÓN ENFERMERA EN PERSONAS DIABETICAS

Las actuaciones de la enfermera de familia son:

->>Valoración necesidades/ patrones:
Extracción sangre
Control de Peso/talla.
Toma de T/A realización ECG.
Revisión y exploración de los pies.
¿Fuma? Sí : Consejo antitabaco.
Apoyo para afrontamiento y adaptación.
Inicio programa educativo básico según plan terapéutico pactado(Dieta/ADO/Insulina)
Dispensación material para administración plan terapéutico (insulina):Agujas, jeringas, lancetas, eliminación de residuos.

->>Fase de compensación:Se citará según plan terapéutico y objetivos de control hasta terminar programa educativo básico cada 2-3 días

->>Seguimiento:Evaluación de los objetivos pactados (NOC).
Valoración de los posibles efectos secundarios (Hipoglucemias)
Revisión de las zonas de inyección.
Inspección y detección pie de riesgo una vez al año.
Programa educativo avanzado durante el primer año tras el diagnóstico.
Valoración del cumplimiento y afrontamiento del proceso.
Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado programa.
Extracción sangre cada 3/6 meses según grado de control.
Citas entre 15 días y 3 meses según grado y objetivos de control.

La valoración no sólo es el registro de datos sino la puesta en marcha de un proceso sistematizado y completo que debe constar de:
1. Recogida de datos a través de la entrevista, la observación y el examen físico.
2. Validación y organización de los mismos, según el modelo enfermero adoptado.
3. Registro en un instrumento de valoración estandarizado en el cual los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados, de forma que nos orienten hacia la obtención de diagnósticos de una forma integradora y no lineal, indicándonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboración o por otro profesional.

Diagnósticos más prevalentes en personas con diabetes.
- Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento inefectivo
- Baja autoestima situacional
- Conocimientos deficientes
- Desequilibrio nutricional por exceso
- Deterioro de la adaptación
- Deterioro de la movilidad física
- Disfunción sexual
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico
- Incumplimiento del tratamiento
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
- Riesgo de cansancio en el desempeño del Rol del cuidador

Uno de los objetivos de la enfermera es reducir el riesgo de futuras complicaciones tanto agudas como crónicas para lo cual debe llevar a cabo las siguientes pautas, las cuales deben darse de forma individualizada a cada paciente.

 Educar al paciente diabético es indispensable para garantizar el éxito de todas las formas terapéuticas.
 Garantizar un régimen de insulina de múltiples componentes o hipoglicemiantes orales, combinados o separados, en esquemas que fomenten la normoglucemia del paciente.
 Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.
 Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa sanguínea.
 Es necesario incentivar la comunicación entre el paciente y el personal sanitario
 Es imprescindible el apoyo psicológico.
 Fomentar la reducción en el consumo de calorías tendiente a minimizar la producción hepática de glucosa.
 El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del paciente diabético tipo 2, pues disminuye la resistencia a la insulina, el peso corporal, los perfiles lipídicos y otros factores de riesgo cardiovascular. El ejercicio físico de intensidad moderada y de forma continuada mejora la circulación en general, caminar es un buen ejercicio.

PLANIFICACION DE CUIDADOS: Cuidados pie diabetico.

La valoración de los pies y las instrucciones para su cuidado son más importantes cuando se trata de pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones en los mismos. Los de factores de riesgo incluyen:
- Diabéticos con más de diez años de realizado el diagnóstico.
- Mayores de cuarenta años.
- Antecedentes tabáquicos (el tabaco estrecha los vasos sanguíneos y reduce por tanto la circulación de los pies)
- Pulso periféricos disminuidos.
- Sensibilidad disminuida (el alcohol en exceso disminuye la sensibilidad)
- Deformidades anatómicas del pie (juanetes);

Entre acciones más importantes que debe cumplir la enfermera están las siguientes, todas ellas dirigidas a la educación del paciente diabético:




1. Revisar diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras, ampollas, callosidades, disminución de la movilidad articular. Si tiene dificultades para poder ver sus pies, se puede sugerir la utilización de un espejo irrompible.si aparecen se consultara con el personal sanitario, nunca actuaremos por nuestra cuenta.

2. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma rápida. Antes del baño o la ducha, comprobar que el agua esté entre 32°C y 35ºC, usando un termómetro. Secar bien los pies ejerciendo presión sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios interdigitales. Es importante aplicar una loción hidratante todos los días.

3. Si existe callosidad debe solamente utilizar piedra pómez para disminuir la callosidad. Está contraindicado cortar los callos, usar líquidos abrasivos y si es necesario referir al podólogo.

4. Educar al paciente sobre la importancia de utilizar calzado ligero o especialmente diseñado para pies insensibles, la parte interna del calzado se debe revisar en forma visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o imperfecciones que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos antes de ponérselos. Recomendaremos el uso de calcetines de fibra natural y sin costuras.

5. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente como caminar descalzos, uso de sandalias, almohadillas calientes o el acercamiento a fuentes de calor excesivo, también está contraindicado cortarse las uñas con tijeras o navajas, es recomendable limar las uñas en forma recta.

6. La circulación de la sangre hacia los pies se logra con mayor actividad física, además, es recomendable elevar las piernas cuando esté sentado. Enseñe la siguiente rutina de ejercicios: mueva los dedos de los pies por 5 minutos, 2 ó 3 veces al día, luego sus tobillos hacia arriba y hacia abajo y lado a lado para mejorar la circulación de la sangre en las piernas y los pies.

DIABETES:Complicaciones agudas

- Cetoacidosis diabética. Es un síndrome causado por déficit de insulina, caracterizado por hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Los niveles de glucemia oscilan entre 250-750 mg/dl. Afecta de preferencia a los diabéticos insulinodependientes. La principal causa son las infecciones. También lo son la suspensión de la terapia insulínica y el inicio clínico de la enfermedad en diabéticos insulinodependientes. Menos frecuentes son el estrés quirúrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias. Los signos más frecuentes son la deshidratación, la hiperventilación y la halitosis cetónica.El nivel de consciencia es variable, desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.

- Coma hipoglucémico. Causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo, caracterizado por una alteración de la conciencia. Es una complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes. Los niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl. En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, en cambio, en los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucediéndose un período de astenia y somnolencia, obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.

DIABETES:Complicaciones crónicas

La Diabetes es una enfermedad seria. Sin tratamiento apropiado puede causar daño al corazón, riñones, ojos y pies. Si no se controla, puede producir graves complicaciones a largo plazo. Las más importantes son:

- Retinopatía diabética. Esta complicación crónica está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglucemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina. La permeabilidad de la pared de los capilares aumenta, que hace q se produzcan perdidas de lípidos y pequeñas hemorragias. En este mismo momento comienzan a perderse las células endoteliales, debilitándose la pared capilar y dando origen a microaneurismas. A partir de este momento hay isquemia en extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos. Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un ‘factor angiogénico’, que estimula la génesis de capilares de neoformación. Estos nuevos capilares son frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vítreo después. Es la hemorragia vítrea la responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos.

- Nefropatía diabética. Causa el 44% de todas las insuficiencias renales terminales. En los primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcionales, como son, la vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente, con aumento del flujo plasmático renal. Ya después de 5 años de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático renal, y la membrana basal glomerular se engruesa y aumenta su permeabilidad, apareciendo microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria después (>200 mg/24 horas). En esta etapa el paciente tiene macroalbuminuria, con hipertensión arterial en casi todos los casos. En esta situación sobreviene una progresiva disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal.

- Neuropatía diabética. Esta complicación de la hiperglicemia está relacionada con la activación de la Aldosa Reductasa, que conlleva una serie de procesos químicos que producena una disminución en la velocidad de conducción nerviosa. Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al daño por la diabetes no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad táctil y vibratoria) son más resistentes a la hiperglicemia y más susceptibles al daño por la isquemia. Por otro lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son más sensibles al daño por hiperglicemia y más resistentes a la isquemia. Es por esta razón que los diabéticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, años antes de tener pérdida de sensibilidadvibratoria o táctil. El daño que produce la hiperglicemia en los nervios periféricos no sólo ocurre precozmente en la Diabetes, sino que es extraordinariamente frecuente.

- Problemas del Pie Diabético. La neuropatía y las enfermedades de los vasos sanguíneos aumentan el riesgo de las úlceras en los pies. Los nervios de los pies son los más largos del cuerpo, y son los afectados con frecuencia por la neuropatía. Cuando un paciente con diabetes pierde la sensación en los pies, las llagas o heridas pueden pasar desapercibidas hasta que se forman úlceras.

- Cardiopatías. La cardiopatía y la enfermedad vascular frecuentemente van de la mano con la diabetes. Las enfermedades cardiovasculares serias pueden comenzar antes de los 30 años de edad en las personas con diabetes. Las personas con diabetes frecuentemente experimentan cambios en los vasos sanguíneos, que les llevan a la enfermedad cardiovascular. En las personas con diabetes, el revestimiento de los vasos sanguíneos puede engrosarse, haciendo que el flujo de la sangre a través de los vasos sea dificultoso. Cuando el flujo de la sangre es deteriorado, menos nutrientes se llevan a los órganos, dando como resultado la cardiopatía o la embolia cerebral.

- Hipertensión. Es dos veces más probable que la presión alta ocurra en una persona con diabetes que en una sin ella. Si se deja sin tratamiento, la presión alta de la sangre puede llevar al aumento en el riesgo de las cardiopatías y de la embolia cerebral. Es más, una persona con diabetes y presión alta de la sangre tiene una probabilidad cuatro veces más alta de tener una cardiopatía que alguien que no tiene ninguna de las otras dos condiciones. Aproximadamente el 73 por ciento de los adultos con diabetes tienen presión sanguínea mayor o igual a 130/80 mm Hg o toman medicamentos antihipertensivos de venta con receta.

- Enfermedad peridontal. Las enfermedades periodontales, son infecciones en las encías y en el hueso que sostiene los dientes en su lugar. Debido a los cambios que ocurren en los vasos sanguíneos con la diabetes, los vasos sanguíneos engrosados pueden impedir la eficiencia del flujo de los nutrientes y de la remoción de los desechos de los tejidos. Este impedimento en la circulación puede debilitar las encías y los huesos, haciéndolos más susceptibles a la infección. Además, si la diabetes no se controla bien, los altos niveles de glucosa en los fluidos de la boca animarán el crecimiento de la bacteria que puede causar la enfermedad de la encía. Junto con la carencia de higiene oral, la diabetes puede causar gingivitis, el primer estado de la enfermedad periodontal, o periodontitis, la enfermedad severa de la encía.

- Disfunción eréctil. Es una enfermedad muy prevalente e infradiagnosticada.las enfermeras son profesionales que por su accesibilidad y conocimiento de los usuarios pueden jugar un papel muy importante en el diagnóstico de este problema. Para hacernos una idea de la importancia del problema, determinados estudios revelan que la prevalencia de la disfunción eréctil en personas con diabetes, es del 55% en personas entre los 60-70 años, y en los mayores de 70 pasa a ser del 95 %, en los grupos de edad más jóvenes entre 30-34 años es del 15%. Existen cuestionarios diseñados para ayudarnos a identificar a personas que tengan una disfunción eréctil como es el índice de salud sexual.

CONDICIONES DE ALTA DE ENFERMERIA

Para poder dar el alta a un paciente diagnosticado de diabetes, necesitaremos explicarle una serie de autocuidados que le permitan realizar sus necesidades básicas.

Comer y beber

Toda persona afectada de diabetes ha de seguir como pauta general la base de la alimentación saludable, sin embargo, es necesario conocer el conjunto de recomendaciones generales para estas personas.

Recomendaciones para una alimentación saludable

Las recomendaciones generales se centren en:
- Energía, kilocalorías o calorías
- Los nutrientes
- El índice glucémico
- Las técnicas de preparación y cocción de alimentos
- La substitución del azúcar por edulcorantes artificiales
- La hidratación
- Suplementos de vitaminas y minerales
- Los productos recomendados para personas con diabetes

Moverse y mantener una postura corporal correcta

La actividad física forma parte del tratamiento de la diabetes, así como la alimentación. Los dos aspectos están estrechamente interrelacionados. La actividad física es útil y necesaria para todas las personas, pero sobre todo para el niño y el adolescente diabético.

Los beneficios del ejercicio físico son:
1. Disminuye los niveles de glucemia durante y después del ejercicio.
2. Disminuye los requerimientos de insulina al mejorar la sensibilidad.
3. Aumenta el gasto calórico.
4. Mejora el perfil lipídico.
5. Disminuye los factores de riesgo cardiovascular.
6. Mejora la sensación de bienestar.

Antes de realizar el ejercicio hay que tener una serie de precauciones:
1. Es necesario valorar como está la glucemia antes de iniciar el ejercicio.
2. Plantearse el tipo de ejercicio a realizar, la insulina y la alimentación previa.
3. Hay que poner la insulina previa al ejercicio fuera del área que va a ser activada durante este. Por ejemplo en los brazos si se va a correr o el abdomen si es natación.
4. El ejercicio permite que la glucemia descienda, cuando se practica, repercutiendo hasta 12-24 horas después de haberlo realizado.

Eliminar

Ante los siguientes problemas de salud o trastornos es aconsejable:

- Diarrea

Seguir una dieta astringente para regular las deposiciones sin modificar el tratamiento farmacológico

Evitar los edulcorantes artificiales, porque pueden agravar el cuadro diarreico.
En el caso de deposiciones muy frecuentes, se pueden tomar antidiarreicos pero siempre bajo supervisión médica.

- Estreñimiento

Beber, aproximadamente, unos 2 litros al día entre agua y otras bebidas como infusiones o caldos vegetales.
Comer cada día de 2 a 3 piezas de fruta medianas, un plato de verdura y un plato de ensalada.
Incluir legumbres y frutos secos en la dieta, por su gran aportación de fibra.
Introducir alimentos integrales como el pan, los cereales, la pasta o el arroz.
Añadir semillas de lino a los yogures, las ensaladas o las cremas de verduras para aumentar el contenido de fibra.
Sustituir la leche por yogures con bífidus (dos yogures equivalen a un vaso de leche).
Hacer cada día ejercicio físico como pasear, nadar, bicicleta, etc.

- Poliuria

En caso de aparición de poliuria (aumento de la frecuencia de las micciones), se debe estar alerta, ya que puede ser uno de los primeros signos de hiperglucemia y entonces se ha de aumentar la ingesta de agua. Si se da el caso, será necesario hacer una consulta al equipo de salud (enfermera, endocrinólogo o dietista), por si han de valorar la dieta y/o la pauta farmacológica.

- Evitar peligros y prevenir riesgos

La alimentación es un factor clave para prevenir riesgos que se pueden dar en relación con la diabetes y las situaciones de vida de cada persona, así como en la prevención y la resolución de muchos de los problemas de salud asociados a la diabetes.

Recomendaciones generales.
La persona con diabetes y las personas de su entorno más cercano (familia, amigos, maestros) han de conocer y adaptarse a las pautas dietéticas adecuadas para resolver problemas de salud agudos de la diabetes.

- Comunicarse e interactuar socialmente

Una persona que tiene diabetes puede llevar una vida como cualquier otra persona. La diabetes no tiene por qué interferir en las relaciones sociales en ningún momento de su ciclo vital, aunque tendrá que tener en cuenta un conjunto de normas o pautas para poder mantener las glucemias controladas y disfrutar, sin tropiezos, de todos los momentos, de todos los acontecimientos y de todas las situaciones de la vida.

TRATAMIENTO.Ejercicio físico

¿QUÉ BENEFICIOS APORTA?

El ejercicio físico regular prolonga la longevidad, mejora los factores de riesgo cardiovascular tan frecuentemente asociados a la diabetes, disminuye la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 frente a los individuos sedentarios y participa en la prevención de las complicaciones tardías de la diabetes.
En la primera fase del ejercicio, el músculo utiliza su propia reserva de energía. En la segunda fase, el músculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener energía. En esta fase la glucemia tiende a bajar. En la tercera fase (a los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio), se recurre a la reserva del glucógeno hepático.
Para que ocurran estas 3 fases es absolutamente necesaria la existencia de insulina en sangre.
A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obteniéndose la energía de las grasas, en esta situación puede aparecer cetosis. Se debe comer después del ejercicio. Las reservas de energía se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas).
El ejercicio físico en una persona con diabetes debe ser siempre programado.
La edad y/o la presencia de otras patologías y/o complicaciones, no contraindica la práctica de un ejercicio adecuado.

DEPORTES ACONSEJADOS:
Deben ser aeróbicos: de baja resistencia
Leve: caminar
Moderado: footing, natación, tenis suave, ciclismo suave…
Intenso: futbol, baloncesto, tenis intenso, ciclismo intenso…

DEPORTES NO ACONSEJADOS:
Anaeróbicos: alta resistencia (sprint o levantamiento de pesas), y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.

HORARIOS
Cuando las glucemias estén más elevadas (Una hora después de: Desayuno- Comida - Cena).
Se debe evitar hacer ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina o cuando la insulina se está agotando.

RIESGOS
- Hipoglucemias.
- Hiperglucemias.
- Manifestación de la enfermedad cardiovascular.

CONTRAINDICACIONES
- Glucemia > 300 mg/dl, y/o en presencia de cetonurias positivas.
- Hipoglucemias asintomáticas.

PRECAUCIONES
- Ir correctamente identificado.
- Hacer ejercicio con algún compañero.
- Disponer de suplementos de hidratos de carbono.
- Efectuar análisis antes y después.
- Ingesta abundante de líquidos.
- Evitar la práctica del ejercicio en las horas de máxima temperatura.

EL EJERCICIO FÍSICO ADECUADO, SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA CON DIABETES

•Obesidad y diabetes:
- Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el límite bajo del intervalo de la FCM
- Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular.
- Ejercicios acuáticos, bicicleta estática.

•Hta y diabetes:
- 4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM.
- Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad.
- Caminar como ejercicio básico.

•Dislipemia y diabetes:
- Deberá realizar sesiones de 30-60 minutos de duración, que aumenten el gasto 4-6 veces por semana.

•Arteriopatía periférica:
- Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos al día.

TRATAMIENTO. Dieta

Hidratos de carbono:

El 90 % de los hidratos de carbono de una comida han de ser complejos (vegetales, cereales y leguminosas) ya que no dan lugar a elevaciones bruscas de la glucemia y un 10% simples, en forma de fruta fresca.
Se debe controlar la toma de alimentos que contienen hidratos de carbono simples (azúcar, miel, mermelada, bebidas azucaradas, frutas y zumos, repostería industrial, golosinas dulces, chocolates y derivados).
Como edulcorante, tomar sacarina.

Fibra:

Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra, salvo que existan problemas intestinales. Estos alimentos, además de ser prácticamente inabsorbibles, retrasan la absorción de los glúcidos presentes en la dieta. La fibra soluble está en las frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las lentejas y los vegetales. Se recomienda consumir de 35 a 40 gr de fibra soluble.

Grasas:

La ingestión de grasas saturadas y colesterol debe ser limitada por la predisposición de los pacientes diabéticos a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda la ingestión de ácidos grasos polinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados principalmente y la ingestión de grasas saturadas ha de ser menor del 10%.
El hecho de que la glucosa no entre en la célula, favorece la lipolisis, a su vez, el déficit de insulina disminuye el almacenamiento de las grasas ingeridas, todo esto aumenta la cantidad de acidos grasos libres en el torrente sanguíneo, con las consecuencias para la salud que esto acarrea.
En general, se recomienda, hacer una dieta pobre en grasa, elija alimentos con poco contenido en grasa. El tipo de grasa más recomendada es el aceite de oliva especialmente en crudo.
Consumir alimentos cocinados a la plancha, al horno, al vapor o salteados. Evitar los fritos, rebozados y los cocinados con mucho aceite, porque son más calóricos.
La leche y el yogurt mejor si son desnatados.
Se recomienda consumir carne de ternera o ave.

Sal:

No es necesario suprimirla, aunque sí podemos ir recomendando restringir su uso como medida preventiva ante la mayor prevalencia de hipertensión arterial entre los individuos diabéticos.

Bebidas:

Las bebidas que pueden tomarse con libertad son: agua con o sin gas, Casera blanca y refrescos sin azúcar, infusiones sin azúcar ni miel. No deben tomarse otros tipos de bebidas como tónicas, naranjadas, limonadas, ni colas azucaradas.



Otras recomendaciones:

Repartir en cinco el total de las comidas del día (desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena), sin dejar pasar ninguna de ellas.
Se recomienda una cierta puntualidad en el horario de comidas.
Si tiene lugar la hipoglucemia, el paciente debe saber corregirla ingiriendo una cantidad adecuada de hidratos de carbono que le ayuden a pasar el episodio sin que aparezca una hiperglucemia excesiva. Se recomienda la utilización de leche no descremada como mejor método para combatir los episodios hipoglucémicos.