INTRODUCCION

¿QUÉ ES LA DIABETES?



La diabetes es una enfermedad crónica debida a que el páncreas no produce insulina suficiente o a que el organismo no la puede utilizar eficazmente. La insulina es una hormona que regula el azúcar el la sangre (glucemia). La hiperglucemia (aumento de la glucemia) es un efecto frecuente de la diabetes no controlada, y con el tiempo produce importantes lesiones en muchos sistemas orgánicos, y en particular en los nervios y los vasos sanguíneos.
Las alteraciones de la tolerancia a la glucosa y de la glucemia en ayunas son trastornos de transición entre la normalidad y la diabetes. Los pacientes con estos trastornos tienen mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable.

ANATOMOFISIOLÓGIA DEL PÁNCREAS

El páncreas es un órgano alargado, cónico, localizado transversalmente detrás del estómago. El lado derecho del órgano (llamado cabeza) es la parte más ancha y se encuentra en la curvatura del duodeno, que es la primera porción del intestino delgado. La parte cónica izquierda (llamada cuerpo del páncreas), se extiende ligeramente hacia arriba y su final termina cerca del bazo.


El páncreas está formado por dos tipos de tejidos:

- El tejido exocrino, que secreta enzimas digestivas a una red de conductos que se unen para formar el conducto pancreático principal, que atraviesa todo el páncreas.

- El tejido endocrino, formado por los islotes de Langerhans, que miden alrededor de medio milímetro de diámetro y están formadas por dos tipos de células, alfa y beta, que secretan hormonas al torrente sanguíneo.

Las células alfa secretan el glucagon y las células beta la insulina, y ambas hormonas tienen una importante influencia en el metabolismo de los azúcares, siendo sus acciones contrarias.

Funciones del páncreas:

- Digestiva: Las enzimas secretadas en el páncreas por el tejido exocrino, ayudan a la degradación de carbohidratos, grasas, proteínas y ácidos en el duodeno. El tejido exocrino también secreta bicarbonato para neutralizar los ácidos del estómago en el duodeno.

- Hormonal: Las hormonas secretadas en el páncreas por el tejido endocrino son la insulina y el glucagon (que regulan el nivel de glucosa en la sangre, y tienen una acción contraria) y somatostatina (que previene la liberación de las otras dos hormonas).

DIABETES: Tipos y caracteristicas

- Diabetes mellitus tipo 1 o insulino-dependiente:
Es una enfermedad autoinmune, esto quiere decir que el fallo original está en nuestro sistema inmunitario. Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de elevadas concentraciones de glucosa en sangre (hiperglucemia) debido a la alteración en la acción de la insulina o ausencia de esta hormona.


En este tipo de diabetes es necesario el tratamiento sustitutivo de esta hormona de por vida, se puede manifestarse a cualquier edad.

Los síntomas principales antes del diagnóstico son habitualmente cansancio, pérdida de peso, sed intensa y continua producción de orina, incluso por la noche.

- Diabetes mellitus tipo 2 o no insulino-dependiente:
En este tipo de diabetes se producen trastornos metabólicos caracterizados por una elevación inapropiada de la glucosa en sangre, que da lugar a complicaciones crónicas por afectación de grandes y pequeños vasos y nervios.


La alteración subyacente en esta enfermedad es la dificultad para la acción de la insulina que denominamos insulinorresistencia y una secreción inadecuada de insulina por las células encargadas de su producción en el páncreas. La mayor parte de los casos de este tipo de diabetes se producen en el contexto de lo que llamamos Síndrome Metabólico. En este síndrome se asocian diabetes, hipertensión arterial, aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos y/o ácido úrico y sobrepeso probablemente debidos a la insulinorresistencia.

Existe un riesgo de complicaciones mas graves como ataques cardiacos y trombosis, problemas de circulación, lesiones en los ojos y enfermedad renal.

- Diabetes autoinmune latente (LADA):
Este tipo de diabetes se ajusta a los dos principales tipos de diabetes. Parece afectar a adultos con diabetes tipo 2 y muestra muchos de los rasgos genéticos, inmunes y metabólicos de la diabetes tipo 1, y acarrea un alto riesgo de progreso hacia la dependencia de la insulina.
No existe una estrategia de control establecida para las personas a las que se les ha diagnosticado LADA.

- Diabetes gestacional:


Se diagnostica cuando una mujer está embarazada. En las etapas iniciales del embarazo,los niveles de glucosa en sangre de la madre podrían ser demasiado bajos antes de las comidas, lo que podría explicar por qué a veces tienen hambre. Al desarrollarse el bebé, se dan unos cambios hormonales en la madre con el fin de estimular el crecimiento fetal. Estos cambios tienden a aumentar la glucosa en sangre de la madre. Esto, por otro lado, aumenta las necesidades de insulina de una mujer embarazada tres veces por encima de lo normal.

Si el organismo no puede producir la cantidad necesaria de insulina, el azúcar se queda en la corriente sanguínea y genera altos niveles de glucosa en sangre, o diabetes gestacional. El mejor momento para realizar un análisis de sangre que determine la existencia de diabetes gestacional es a las 28 semanas.

- Otros tipos de diabetes llamadas diabetes secundarias:
Hay enfermedades que pueden producir diabetes pero cuando esto ocurre lo más frecuente es que se deba a la toma de determinados medicamentos que pueden elevar el nivel de glucosa en sangre y que al dejar de tomarlos la glucosa se normalice.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La prevalencia es la proporción de personas que, en una población determinada y un tiempo concreto, están afectados por la enfermedad.

La incidencia es la proporción de personas, previamente sanas para esta patología, que desarrollan la enfermedad en una población determinada y durante un periodo de tiempo, generalmente un año.

La diabetes mellitus tipo 2 o no insulino-dependiente, supone el 80-90 % de los casos de diabetes. La frecuencia de la diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo de forma acelerada. Si en 1997 los datos de prevalencia se encontraban en torno a 124 millones de personas, se estima que en el año 2025 esta cifra llegará a 300 millones.
La diabetes mellitus tipo 1 (antes llamada diabetes juvenil o insulinodependiente) corresponde a un 10-20 % de todos los casos de diabetes. La mayoría de casos se diagnostican entorno a los 14 años, ahora sabemos que puede manifestarse a cualquier edad.


Los distintos estudios realizados en España indican un importante incremento en la prevalencia de DM2 en los últimos años, y se puede estimar actualmente en un 10-15%. Varios factores, como el cambio de los criterios diagnósticos de DM, el envejecimiento de la población, una menor mortalidad de los diabéticos o un verdadero aumento de la incidencia, han podido influir en este fenómeno. La información disponible en estos momentos justifica ya la implementación de medidas preventivas drásticas, especialmente enfocadas en evitar la obesidad y el sedentarismo creciente de nuestra población.

ETIOLOGIA

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune, esto quiere decir que el fallo original está en nuestro sistema inmunitario, cuya función principal es defendernos de lo extraño, y que en estas enfermedades reconoce erróneamente como ajeno un tejido propio y lo destruye. En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 son atacadas y destruidas las células productoras de insulina: las células beta del páncreas. Al carecer de insulina no se puede realizar correctamente el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas.

El desencadenamiento de este ataque autoinmune se produce por una combinación de factores genéticos y ambientales. Entre los factores ambientales, los virus parecen los candidatos más probables. Los factores hereditarios parecen tener un papel importante, pero el problema, prácticamente, nunca se adquiere directamente por herencia.

Es bien conocida la mayor frecuencia de diabetes tipo 2 en personas con antecedentes familiares de diabetes, aunque suele acompañarse de factores ambientales relacionados, en este caso fundamentalmente con los hábitos de vida: sedentarismo y alimentación inadecuada. El 80 % de las personas con diabetes tipo 2 son obesas.

• En la diabetes Tipo 2, las células del páncreas todavía producen insulina, pero pueden haber perdido su capacidad de reponer el suministro de insulina rápidamente, cuando es necesario.
• Si el número de receptores de insulina en la superficie de las células es demasiado pequeño o si no funcionan debidamente, el azúcar de la sangre no puede entrar libremente en las células. Esta situación es llamada resistencia a la insulina o insensibilidad a la insulina.
• Cuando el azúcar entra en una célula, es conducido al lugar en el que es necesario, por un sistema de transportadores. Un defecto en este sistema es otra posible causa de resistencia a la insulina.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo que se dan para que una persona padezca la diabetes tipo II son:
• Edad superior a 45 años
• Diabetes durante un embarazo previo
• Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura)
• Antecedentes familiares de diabetes
• Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg (9 libras)
• Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL
• Niveles sanguíneos altos de triglicéridos, un tipo de molécula de grasa (250 mg/dL o más)
• Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg)
• Trastorno en la tolerancia a la glucosa
• Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana)
• Síndrome metabólico
• Poliquistosis ovárica
• Una afección llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas.

Las personas de ciertos grupos étnicos, como los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos americanos y los nativos norteamericanos, tienen todos un mayor riesgo de padecer diabetes.

En cuanto a la diabetes tipo I, no podemos hablar realmente de que haya factores de riesgo.

DIABETES:signos y sintomas

• En la Diabetes Tipo I el inicio de los síntomas suele ser repentino, con sed, poliuria, apetito intenso, fatigabilidad y pérdida de peso. La insulina plasmática está baja, lo que da lugar a una rápida y grave progresión de los síntomas, pudiendo abocar a la cetoacidosis.

• En la Diabetes Tipo II los síntomas se inician de forma más gradual, suele aparecer hiperglucemia por un análisis de laboratorio en personas asintomáticas; la insulina plasmática está normal o elevada en términos absolutos.
La Diabetes Mellitus tipo II se caracteriza por ser asintomática en sus fases iniciales. Esto hace que haya que buscarlas en las personas con riesgo:
• Mayores de 45 años.
• Menores de 45 años con: obesidad, antecedentes familiares de Diabetes, Diabetes gestacional o hijos con peso al nacer superior a 4 Kg, hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos elevados, o antecedentes de alteraciones de glucosa en sangre.

TECNICAS DIAGNOSTICAS Y PRUEBAS

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y PRUEBAS.-

- Glucemia en ayunas: si el resultado es mayor de 126 mg/dl en dos ocasiones, se diagnostica Diabetes. Los niveles entre 100 y 126 mg/dl, se consideran factores de riesgo para la Diabetes tipo 2.

- Glucemia postprandial: Test de O´Sullivan. Este tipo de glucemia aparece si después de dos horas de la ingesta del preparado usado en dicho test, el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dl. Esta prueba se usa sobre todo para la Diabetes tipo 2.

- Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de Diabetes, si los niveles son superiores a 200 mg/dl, y están acompañados por síntomas como: aumento de sed y micción, y fatiga. Esta prueba se debe confirmar con otra glucemia en ayunas.

- Fructosamina: es la determinación que mide la unión de la glucosa a proteínas sanguíneas. Permite evaluar las últimas 4 semanas de tratamiento. El valor normal es de 285 mmol/dl.

- Autoanálisis: Es la determinación por el propio paciente en su domicilio, de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, mediante un glucómetro.

- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es una media de la glucemia de los 2-3 meses anteriores. Esta prueba se realiza cada 3-6 meses, para determinar si está funcionando bien el tratamiento.

ACTUACIÓN ENFERMERA EN PERSONAS DIABETICAS

Las actuaciones de la enfermera de familia son:

->>Valoración necesidades/ patrones:
Extracción sangre
Control de Peso/talla.
Toma de T/A realización ECG.
Revisión y exploración de los pies.
¿Fuma? Sí : Consejo antitabaco.
Apoyo para afrontamiento y adaptación.
Inicio programa educativo básico según plan terapéutico pactado(Dieta/ADO/Insulina)
Dispensación material para administración plan terapéutico (insulina):Agujas, jeringas, lancetas, eliminación de residuos.

->>Fase de compensación:Se citará según plan terapéutico y objetivos de control hasta terminar programa educativo básico cada 2-3 días

->>Seguimiento:Evaluación de los objetivos pactados (NOC).
Valoración de los posibles efectos secundarios (Hipoglucemias)
Revisión de las zonas de inyección.
Inspección y detección pie de riesgo una vez al año.
Programa educativo avanzado durante el primer año tras el diagnóstico.
Valoración del cumplimiento y afrontamiento del proceso.
Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado programa.
Extracción sangre cada 3/6 meses según grado de control.
Citas entre 15 días y 3 meses según grado y objetivos de control.

La valoración no sólo es el registro de datos sino la puesta en marcha de un proceso sistematizado y completo que debe constar de:
1. Recogida de datos a través de la entrevista, la observación y el examen físico.
2. Validación y organización de los mismos, según el modelo enfermero adoptado.
3. Registro en un instrumento de valoración estandarizado en el cual los datos tanto objetivos como subjetivos, queden recogidos, organizados y clasificados, de forma que nos orienten hacia la obtención de diagnósticos de una forma integradora y no lineal, indicándonos a su vez problemas que deban de ser tratados en colaboración o por otro profesional.

Diagnósticos más prevalentes en personas con diabetes.
- Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento inefectivo
- Baja autoestima situacional
- Conocimientos deficientes
- Desequilibrio nutricional por exceso
- Deterioro de la adaptación
- Deterioro de la movilidad física
- Disfunción sexual
- Manejo inefectivo del régimen terapéutico
- Incumplimiento del tratamiento
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
- Riesgo de cansancio en el desempeño del Rol del cuidador

Uno de los objetivos de la enfermera es reducir el riesgo de futuras complicaciones tanto agudas como crónicas para lo cual debe llevar a cabo las siguientes pautas, las cuales deben darse de forma individualizada a cada paciente.

 Educar al paciente diabético es indispensable para garantizar el éxito de todas las formas terapéuticas.
 Garantizar un régimen de insulina de múltiples componentes o hipoglicemiantes orales, combinados o separados, en esquemas que fomenten la normoglucemia del paciente.
 Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.
 Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa sanguínea.
 Es necesario incentivar la comunicación entre el paciente y el personal sanitario
 Es imprescindible el apoyo psicológico.
 Fomentar la reducción en el consumo de calorías tendiente a minimizar la producción hepática de glucosa.
 El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del paciente diabético tipo 2, pues disminuye la resistencia a la insulina, el peso corporal, los perfiles lipídicos y otros factores de riesgo cardiovascular. El ejercicio físico de intensidad moderada y de forma continuada mejora la circulación en general, caminar es un buen ejercicio.

PLANIFICACION DE CUIDADOS: Cuidados pie diabetico.

La valoración de los pies y las instrucciones para su cuidado son más importantes cuando se trata de pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones en los mismos. Los de factores de riesgo incluyen:
- Diabéticos con más de diez años de realizado el diagnóstico.
- Mayores de cuarenta años.
- Antecedentes tabáquicos (el tabaco estrecha los vasos sanguíneos y reduce por tanto la circulación de los pies)
- Pulso periféricos disminuidos.
- Sensibilidad disminuida (el alcohol en exceso disminuye la sensibilidad)
- Deformidades anatómicas del pie (juanetes);

Entre acciones más importantes que debe cumplir la enfermera están las siguientes, todas ellas dirigidas a la educación del paciente diabético:




1. Revisar diariamente los pies en busca de signos de enrojecimiento, fisuras, ampollas, callosidades, disminución de la movilidad articular. Si tiene dificultades para poder ver sus pies, se puede sugerir la utilización de un espejo irrompible.si aparecen se consultara con el personal sanitario, nunca actuaremos por nuestra cuenta.

2. El lavado diario de los pies se debe realizar con agua tibia en forma rápida. Antes del baño o la ducha, comprobar que el agua esté entre 32°C y 35ºC, usando un termómetro. Secar bien los pies ejerciendo presión sobre la misma, no frotando la piel, incluyendo los espacios interdigitales. Es importante aplicar una loción hidratante todos los días.

3. Si existe callosidad debe solamente utilizar piedra pómez para disminuir la callosidad. Está contraindicado cortar los callos, usar líquidos abrasivos y si es necesario referir al podólogo.

4. Educar al paciente sobre la importancia de utilizar calzado ligero o especialmente diseñado para pies insensibles, la parte interna del calzado se debe revisar en forma visual y manual para detectar rugosidades, clavos salientes o imperfecciones que pudieran lesionar. Es importante revisar los zapatos antes de ponérselos. Recomendaremos el uso de calcetines de fibra natural y sin costuras.

5. Es necesario evitar conductas que pongan en riesgo al paciente como caminar descalzos, uso de sandalias, almohadillas calientes o el acercamiento a fuentes de calor excesivo, también está contraindicado cortarse las uñas con tijeras o navajas, es recomendable limar las uñas en forma recta.

6. La circulación de la sangre hacia los pies se logra con mayor actividad física, además, es recomendable elevar las piernas cuando esté sentado. Enseñe la siguiente rutina de ejercicios: mueva los dedos de los pies por 5 minutos, 2 ó 3 veces al día, luego sus tobillos hacia arriba y hacia abajo y lado a lado para mejorar la circulación de la sangre en las piernas y los pies.

DIABETES:Complicaciones agudas

- Cetoacidosis diabética. Es un síndrome causado por déficit de insulina, caracterizado por hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Los niveles de glucemia oscilan entre 250-750 mg/dl. Afecta de preferencia a los diabéticos insulinodependientes. La principal causa son las infecciones. También lo son la suspensión de la terapia insulínica y el inicio clínico de la enfermedad en diabéticos insulinodependientes. Menos frecuentes son el estrés quirúrgico, el embarazo y las transgresiones alimentarias. Los signos más frecuentes son la deshidratación, la hiperventilación y la halitosis cetónica.El nivel de consciencia es variable, desde la normalidad al coma profundo, dependiendo estrictamente de la hiperosmolaridad.

- Coma hipoglucémico. Causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo, caracterizado por una alteración de la conciencia. Es una complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes. Los niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl. En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, en cambio, en los pacientes tratados con hipoglucemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucediéndose un período de astenia y somnolencia, obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.

DIABETES:Complicaciones crónicas

La Diabetes es una enfermedad seria. Sin tratamiento apropiado puede causar daño al corazón, riñones, ojos y pies. Si no se controla, puede producir graves complicaciones a largo plazo. Las más importantes son:

- Retinopatía diabética. Esta complicación crónica está estrechamente relacionada con el daño que la hiperglucemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la retina. La permeabilidad de la pared de los capilares aumenta, que hace q se produzcan perdidas de lípidos y pequeñas hemorragias. En este mismo momento comienzan a perderse las células endoteliales, debilitándose la pared capilar y dando origen a microaneurismas. A partir de este momento hay isquemia en extensas áreas de la retina, produciéndose microinfartos. Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un ‘factor angiogénico’, que estimula la génesis de capilares de neoformación. Estos nuevos capilares son frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores en la retina primero, y en el cuerpo vítreo después. Es la hemorragia vítrea la responsable final de la ceguera en la mayoría de los diabéticos.

- Nefropatía diabética. Causa el 44% de todas las insuficiencias renales terminales. En los primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcionales, como son, la vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente, con aumento del flujo plasmático renal. Ya después de 5 años de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático renal, y la membrana basal glomerular se engruesa y aumenta su permeabilidad, apareciendo microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria después (>200 mg/24 horas). En esta etapa el paciente tiene macroalbuminuria, con hipertensión arterial en casi todos los casos. En esta situación sobreviene una progresiva disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al paciente a la insuficiencia renal terminal.

- Neuropatía diabética. Esta complicación de la hiperglicemia está relacionada con la activación de la Aldosa Reductasa, que conlleva una serie de procesos químicos que producena una disminución en la velocidad de conducción nerviosa. Cabe recalcar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al daño por la diabetes no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas (motoras, sensibilidad táctil y vibratoria) son más resistentes a la hiperglicemia y más susceptibles al daño por la isquemia. Por otro lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son más sensibles al daño por hiperglicemia y más resistentes a la isquemia. Es por esta razón que los diabéticos pueden perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, años antes de tener pérdida de sensibilidadvibratoria o táctil. El daño que produce la hiperglicemia en los nervios periféricos no sólo ocurre precozmente en la Diabetes, sino que es extraordinariamente frecuente.

- Problemas del Pie Diabético. La neuropatía y las enfermedades de los vasos sanguíneos aumentan el riesgo de las úlceras en los pies. Los nervios de los pies son los más largos del cuerpo, y son los afectados con frecuencia por la neuropatía. Cuando un paciente con diabetes pierde la sensación en los pies, las llagas o heridas pueden pasar desapercibidas hasta que se forman úlceras.

- Cardiopatías. La cardiopatía y la enfermedad vascular frecuentemente van de la mano con la diabetes. Las enfermedades cardiovasculares serias pueden comenzar antes de los 30 años de edad en las personas con diabetes. Las personas con diabetes frecuentemente experimentan cambios en los vasos sanguíneos, que les llevan a la enfermedad cardiovascular. En las personas con diabetes, el revestimiento de los vasos sanguíneos puede engrosarse, haciendo que el flujo de la sangre a través de los vasos sea dificultoso. Cuando el flujo de la sangre es deteriorado, menos nutrientes se llevan a los órganos, dando como resultado la cardiopatía o la embolia cerebral.

- Hipertensión. Es dos veces más probable que la presión alta ocurra en una persona con diabetes que en una sin ella. Si se deja sin tratamiento, la presión alta de la sangre puede llevar al aumento en el riesgo de las cardiopatías y de la embolia cerebral. Es más, una persona con diabetes y presión alta de la sangre tiene una probabilidad cuatro veces más alta de tener una cardiopatía que alguien que no tiene ninguna de las otras dos condiciones. Aproximadamente el 73 por ciento de los adultos con diabetes tienen presión sanguínea mayor o igual a 130/80 mm Hg o toman medicamentos antihipertensivos de venta con receta.

- Enfermedad peridontal. Las enfermedades periodontales, son infecciones en las encías y en el hueso que sostiene los dientes en su lugar. Debido a los cambios que ocurren en los vasos sanguíneos con la diabetes, los vasos sanguíneos engrosados pueden impedir la eficiencia del flujo de los nutrientes y de la remoción de los desechos de los tejidos. Este impedimento en la circulación puede debilitar las encías y los huesos, haciéndolos más susceptibles a la infección. Además, si la diabetes no se controla bien, los altos niveles de glucosa en los fluidos de la boca animarán el crecimiento de la bacteria que puede causar la enfermedad de la encía. Junto con la carencia de higiene oral, la diabetes puede causar gingivitis, el primer estado de la enfermedad periodontal, o periodontitis, la enfermedad severa de la encía.

- Disfunción eréctil. Es una enfermedad muy prevalente e infradiagnosticada.las enfermeras son profesionales que por su accesibilidad y conocimiento de los usuarios pueden jugar un papel muy importante en el diagnóstico de este problema. Para hacernos una idea de la importancia del problema, determinados estudios revelan que la prevalencia de la disfunción eréctil en personas con diabetes, es del 55% en personas entre los 60-70 años, y en los mayores de 70 pasa a ser del 95 %, en los grupos de edad más jóvenes entre 30-34 años es del 15%. Existen cuestionarios diseñados para ayudarnos a identificar a personas que tengan una disfunción eréctil como es el índice de salud sexual.

CONDICIONES DE ALTA DE ENFERMERIA

Para poder dar el alta a un paciente diagnosticado de diabetes, necesitaremos explicarle una serie de autocuidados que le permitan realizar sus necesidades básicas.

Comer y beber

Toda persona afectada de diabetes ha de seguir como pauta general la base de la alimentación saludable, sin embargo, es necesario conocer el conjunto de recomendaciones generales para estas personas.

Recomendaciones para una alimentación saludable

Las recomendaciones generales se centren en:
- Energía, kilocalorías o calorías
- Los nutrientes
- El índice glucémico
- Las técnicas de preparación y cocción de alimentos
- La substitución del azúcar por edulcorantes artificiales
- La hidratación
- Suplementos de vitaminas y minerales
- Los productos recomendados para personas con diabetes

Moverse y mantener una postura corporal correcta

La actividad física forma parte del tratamiento de la diabetes, así como la alimentación. Los dos aspectos están estrechamente interrelacionados. La actividad física es útil y necesaria para todas las personas, pero sobre todo para el niño y el adolescente diabético.

Los beneficios del ejercicio físico son:
1. Disminuye los niveles de glucemia durante y después del ejercicio.
2. Disminuye los requerimientos de insulina al mejorar la sensibilidad.
3. Aumenta el gasto calórico.
4. Mejora el perfil lipídico.
5. Disminuye los factores de riesgo cardiovascular.
6. Mejora la sensación de bienestar.

Antes de realizar el ejercicio hay que tener una serie de precauciones:
1. Es necesario valorar como está la glucemia antes de iniciar el ejercicio.
2. Plantearse el tipo de ejercicio a realizar, la insulina y la alimentación previa.
3. Hay que poner la insulina previa al ejercicio fuera del área que va a ser activada durante este. Por ejemplo en los brazos si se va a correr o el abdomen si es natación.
4. El ejercicio permite que la glucemia descienda, cuando se practica, repercutiendo hasta 12-24 horas después de haberlo realizado.

Eliminar

Ante los siguientes problemas de salud o trastornos es aconsejable:

- Diarrea

Seguir una dieta astringente para regular las deposiciones sin modificar el tratamiento farmacológico

Evitar los edulcorantes artificiales, porque pueden agravar el cuadro diarreico.
En el caso de deposiciones muy frecuentes, se pueden tomar antidiarreicos pero siempre bajo supervisión médica.

- Estreñimiento

Beber, aproximadamente, unos 2 litros al día entre agua y otras bebidas como infusiones o caldos vegetales.
Comer cada día de 2 a 3 piezas de fruta medianas, un plato de verdura y un plato de ensalada.
Incluir legumbres y frutos secos en la dieta, por su gran aportación de fibra.
Introducir alimentos integrales como el pan, los cereales, la pasta o el arroz.
Añadir semillas de lino a los yogures, las ensaladas o las cremas de verduras para aumentar el contenido de fibra.
Sustituir la leche por yogures con bífidus (dos yogures equivalen a un vaso de leche).
Hacer cada día ejercicio físico como pasear, nadar, bicicleta, etc.

- Poliuria

En caso de aparición de poliuria (aumento de la frecuencia de las micciones), se debe estar alerta, ya que puede ser uno de los primeros signos de hiperglucemia y entonces se ha de aumentar la ingesta de agua. Si se da el caso, será necesario hacer una consulta al equipo de salud (enfermera, endocrinólogo o dietista), por si han de valorar la dieta y/o la pauta farmacológica.

- Evitar peligros y prevenir riesgos

La alimentación es un factor clave para prevenir riesgos que se pueden dar en relación con la diabetes y las situaciones de vida de cada persona, así como en la prevención y la resolución de muchos de los problemas de salud asociados a la diabetes.

Recomendaciones generales.
La persona con diabetes y las personas de su entorno más cercano (familia, amigos, maestros) han de conocer y adaptarse a las pautas dietéticas adecuadas para resolver problemas de salud agudos de la diabetes.

- Comunicarse e interactuar socialmente

Una persona que tiene diabetes puede llevar una vida como cualquier otra persona. La diabetes no tiene por qué interferir en las relaciones sociales en ningún momento de su ciclo vital, aunque tendrá que tener en cuenta un conjunto de normas o pautas para poder mantener las glucemias controladas y disfrutar, sin tropiezos, de todos los momentos, de todos los acontecimientos y de todas las situaciones de la vida.

TRATAMIENTO.Ejercicio físico

¿QUÉ BENEFICIOS APORTA?

El ejercicio físico regular prolonga la longevidad, mejora los factores de riesgo cardiovascular tan frecuentemente asociados a la diabetes, disminuye la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 frente a los individuos sedentarios y participa en la prevención de las complicaciones tardías de la diabetes.
En la primera fase del ejercicio, el músculo utiliza su propia reserva de energía. En la segunda fase, el músculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener energía. En esta fase la glucemia tiende a bajar. En la tercera fase (a los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio), se recurre a la reserva del glucógeno hepático.
Para que ocurran estas 3 fases es absolutamente necesaria la existencia de insulina en sangre.
A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obteniéndose la energía de las grasas, en esta situación puede aparecer cetosis. Se debe comer después del ejercicio. Las reservas de energía se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas).
El ejercicio físico en una persona con diabetes debe ser siempre programado.
La edad y/o la presencia de otras patologías y/o complicaciones, no contraindica la práctica de un ejercicio adecuado.

DEPORTES ACONSEJADOS:
Deben ser aeróbicos: de baja resistencia
Leve: caminar
Moderado: footing, natación, tenis suave, ciclismo suave…
Intenso: futbol, baloncesto, tenis intenso, ciclismo intenso…

DEPORTES NO ACONSEJADOS:
Anaeróbicos: alta resistencia (sprint o levantamiento de pesas), y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.

HORARIOS
Cuando las glucemias estén más elevadas (Una hora después de: Desayuno- Comida - Cena).
Se debe evitar hacer ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina o cuando la insulina se está agotando.

RIESGOS
- Hipoglucemias.
- Hiperglucemias.
- Manifestación de la enfermedad cardiovascular.

CONTRAINDICACIONES
- Glucemia > 300 mg/dl, y/o en presencia de cetonurias positivas.
- Hipoglucemias asintomáticas.

PRECAUCIONES
- Ir correctamente identificado.
- Hacer ejercicio con algún compañero.
- Disponer de suplementos de hidratos de carbono.
- Efectuar análisis antes y después.
- Ingesta abundante de líquidos.
- Evitar la práctica del ejercicio en las horas de máxima temperatura.

EL EJERCICIO FÍSICO ADECUADO, SEGÚN CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA CON DIABETES

•Obesidad y diabetes:
- Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el límite bajo del intervalo de la FCM
- Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular.
- Ejercicios acuáticos, bicicleta estática.

•Hta y diabetes:
- 4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM.
- Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad.
- Caminar como ejercicio básico.

•Dislipemia y diabetes:
- Deberá realizar sesiones de 30-60 minutos de duración, que aumenten el gasto 4-6 veces por semana.

•Arteriopatía periférica:
- Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos al día.

TRATAMIENTO. Dieta

Hidratos de carbono:

El 90 % de los hidratos de carbono de una comida han de ser complejos (vegetales, cereales y leguminosas) ya que no dan lugar a elevaciones bruscas de la glucemia y un 10% simples, en forma de fruta fresca.
Se debe controlar la toma de alimentos que contienen hidratos de carbono simples (azúcar, miel, mermelada, bebidas azucaradas, frutas y zumos, repostería industrial, golosinas dulces, chocolates y derivados).
Como edulcorante, tomar sacarina.

Fibra:

Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra, salvo que existan problemas intestinales. Estos alimentos, además de ser prácticamente inabsorbibles, retrasan la absorción de los glúcidos presentes en la dieta. La fibra soluble está en las frutas, las leguminosas, la avena, las judías, las lentejas y los vegetales. Se recomienda consumir de 35 a 40 gr de fibra soluble.

Grasas:

La ingestión de grasas saturadas y colesterol debe ser limitada por la predisposición de los pacientes diabéticos a las hiperlipoproteinemias y la enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda la ingestión de ácidos grasos polinsaturados y ácidos grasos monoinsaturados principalmente y la ingestión de grasas saturadas ha de ser menor del 10%.
El hecho de que la glucosa no entre en la célula, favorece la lipolisis, a su vez, el déficit de insulina disminuye el almacenamiento de las grasas ingeridas, todo esto aumenta la cantidad de acidos grasos libres en el torrente sanguíneo, con las consecuencias para la salud que esto acarrea.
En general, se recomienda, hacer una dieta pobre en grasa, elija alimentos con poco contenido en grasa. El tipo de grasa más recomendada es el aceite de oliva especialmente en crudo.
Consumir alimentos cocinados a la plancha, al horno, al vapor o salteados. Evitar los fritos, rebozados y los cocinados con mucho aceite, porque son más calóricos.
La leche y el yogurt mejor si son desnatados.
Se recomienda consumir carne de ternera o ave.

Sal:

No es necesario suprimirla, aunque sí podemos ir recomendando restringir su uso como medida preventiva ante la mayor prevalencia de hipertensión arterial entre los individuos diabéticos.

Bebidas:

Las bebidas que pueden tomarse con libertad son: agua con o sin gas, Casera blanca y refrescos sin azúcar, infusiones sin azúcar ni miel. No deben tomarse otros tipos de bebidas como tónicas, naranjadas, limonadas, ni colas azucaradas.



Otras recomendaciones:

Repartir en cinco el total de las comidas del día (desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena), sin dejar pasar ninguna de ellas.
Se recomienda una cierta puntualidad en el horario de comidas.
Si tiene lugar la hipoglucemia, el paciente debe saber corregirla ingiriendo una cantidad adecuada de hidratos de carbono que le ayuden a pasar el episodio sin que aparezca una hiperglucemia excesiva. Se recomienda la utilización de leche no descremada como mejor método para combatir los episodios hipoglucémicos.

TRATAMIENTO.Antidiabeticos orales

Son un grupo de fármacos que reducen los niveles de glucosa en sangre. No todos los antidiabéticos son iguales, disponemos de fármacos que descienden la glucosa a través de diferentes mecanismos, lo que nos permite asociarlos.
Constituyen el tratamiento inicial de la diabetes mellitus tipo 2 cuando el seguimiento de un plan de alimentación y la práctica de ejercicio físico no consiguen reducir los niveles de glucosa ni disminuir la concentración de hemoglobina glicosilada (Hb A1c). Pueden combinarse entre ellos y, cuando esto tampoco es eficaz, se combinan con insulina nocturna.
La principal característica de la diabetes mellitus tipo 2 es la resistencia a que la insulina propia actúe correctamente, es decir existe INSULINO RESISTENCIA (relacionada con el exceso de peso). Por este motivo se suele comenzar el tratamiento con un fármaco del grupo de los INSULINOSENSIBILIZADORES. Con el tiempo, es necesario añadir un fármaco que ayude al páncreas a segregar más insulina (SECRETAGOGOS).
Existen tres grandes grupos:

1. SENSIBILIZADORES A LA INSULINA PROPIA (INSULINOSENSIBILIZADORES). Existen dos grupos:

a) BIGUANIDAS: De este grupo el fármaco más utilizado es la metformina (Dianben) que es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2. Actúa inhibiendo la producción hepática de insulina y mejorando la sensibilidad a la insulina. También ayuda a mejorar el perfil lipídico (disminuye la concentración de LDL colesterol y triglicéridos) en sangre.
Efectos adversos: Los más frecuentes son gastrointestinales, tales como dolor abdominal, diarrea y náuseas. Como no estimula la producción de insulina no produce episodios de hipoglucemia.
Contraindicaciones: Aquellas personas con insuficiencia renal, hepática, respiratoria o cardiaca. También está contraindicado en el alcoholismo, embarazo, lactancia, y en enfermedades agudas, cirugías,....siendo por lo tanto importante comentarlo con su médico responsable.

b) TIAZOLIDINDIONAS: Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Disminuye la insulinorresistencia a nivel periférico y mejora la concentración de lípidos en sangre (aumenta HDL colesterol y disminuye la concentración de triglicéridos.) Algunos estudios incluso hablan de efectos beneficiosos sobre la tensión arterial y las arterias. Su principal indicación sería como combinación en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina.
Efectos adversos: Como la metformina, no estimulan la secreción de insulina, de modo que no producen hipoglucemias. Con frecuencia se produce un aumento de peso asociado al tratamiento con estos fármacos. También pueden aparecer edemas.
Contraindicaciones: Diabetes tipo1, embarazo o lactancia. En España no está aprobado su uso combinado con insulina. Los pacientes con insuficiencia cardiaca o alteraciones hepáticas, no deben tomar tiazolidindionas.

2. ESTIMULANTES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA (SECRETAGOGOS).Existen tres grandes grupos:

a) SULFONILUREAS: Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Al liberar insulina, la glucosa desciende en sangre. La vida media que como mínimo es de 12 horas, por este motivo, pueden llegar a tomarse una sola vez al día.
Efectos secundarios: Aparición de hipoglucemias, sobre todo cuando retrasamos la comida o estamos en ayunas por algún motivo. Además su inicio suele acompañarse de un aumento de peso de entre 2 y 5 kg.
Contraindicaciones: la mayoría se metaboliza a través del hígado o el riñón, por eso en muchas ocasiones están contraindicadas si existe alteración de alguno de estos órganos. Diabetes con déficit de insulina: tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave y antecedentes de reacciones adversas a sulfamida.

b) METIGLINIDAS: Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, pero su vida media es mucho más corta, lo que supone un mejor control de la glucosa postprandial (después de las comidas) con menor riesgo de hipoglucemias. Por este motivo normalmente se toman tres veces al día. Es aconsejable tomar estos fármacos unos minutos antes de las comidas. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida.
Efectos secundarios: La aparición de hipoglucemias es menor que con sulfonilureas.
Contraindicaciones: alteraciones de la función hepática. Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática. Embarazo o lactancia. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal.

c) INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDILPEPTIDASA IV: Tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos, produciendo la liberación de insulina pancreática. Controlan la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Se administran en dosis única diaria (sitagliptina) o en dos dosis (vildagliptina).
Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina también en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas (>triple normal).

3. INHIBIDORES DE LAS ALFA GLICOSIDASAS:
Su mecanismo de acción consiste en inhibir una enzima (alfa glicosidasa) del intestino delgado que habitualmente, rompe los disacáridos para facilitar su absorción. Al no producirse esta ruptura se retarda la absorción de los carbohidratos y por lo tanto se amortigua la elevación de glucosa después de las comidas. Tienen un efecto antihiperglucemiante,
Efectos secundarios: incluyen flatulencia, dolor abdominal y diarrea que con frecuencia obligan a suspender la medicación.
Contraindicaciones: su uso debe evitarse cuando existen alteraciones intestinales (enfermedad inflamatoria intestinal, hernias mayores, obstrucción intestinal.) Es aconsejable no utilizarlos en insuficiencia hepática o renal severa.

TRATAMIENTOS.Insulina

¿Qué es la insulina?

La insulina es una hormona producida en las células Beta del páncreas. Su función es permitir la entrada de glucosa en las células, y obtener así la energía suficiente para que el organismo pueda funcionar adecuadamente.

El papel de la insulina en el tratamiento es:

1. Reducir los niveles de glucosa en sangre.
2. Eliminar los signos y síntomas de descompensación diabética (sed, etc).
3. Prevenir la cetoacidosis diabética.

Tipos de insulina

- Insulina de acción rápida, como la lispro o la aspart, comienza a actuar alrededor de 5 minutos después de aplicar la inyección, su acción máxima se produce aproximadamente a la hora y sigue actuando durante un período de dos a cuatro horas.

- Insulina simple o de acción corta (humana), generalmente llega al torrente sanguíneo después de 30 minutos de haber aplicado la inyección, tiene su accion máxima transcurridas 2 a 3 horas de la aplicación y es efectiva durante un período aproximado de 3 a 6 horas.

- Insulina de acción intermedia (humana), llega al torrente sanguíneo después de 2 a 4 horas de la aplicación de la inyección, alcanza su acción pico después de 4 a 12 horas y es efectiva durante un período de 12 a 18 horas.

- Insulina de acción prolongada (ultralenta) llega al torrente sanguíneo después de transcurridas 6 a 10 horas de la aplicación de la inyección y, generalmente, es efectiva durante un período de 20 a 24 horas.
Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, probablemente sea necesaria la aplicación de una inyección por día y no precisen tomar pastillas.

Cómo conservar la insulina

- Si la insulina se manipula o se guarda de forma indebida, puede perder su actividad.
- Guarde los frascos de insulina que este usando en el refrigerador siempre que sea posible.
- Nunca permita que se le congele la insulina.
- La insulina que no esté refrigerada manténgala a la temperatura más fresca posible y lejos del calor y la luz.
- No agite la insulina con fuerza. Cuando la insulina se manipula con brusquedad tiene mayor tendencia a crear grumos o escarcha.

Cómo medir la glucemia:

- Lávese bien las manos con agua y jabón;
- Seque bien sus manos y pinche la yema del dedo para extraer una gota de sangre;
- Moje la tira reactiva en la gota de sangre.

Administracion de la insulina:

- Desinfectar la piel aplicando un antiséptico en el centro de la zona elegida. Se abarca un diámetro de unos 5 cm. Con ello “se barren” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel.
- Con la mano no dominante, pellizcar la piel, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.
- Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.

Rotación de los sitios de aplicación:

La insulina penetra en la sangre a distintas velocidades según el sitio del cuerpo donde se la inyecta. Las inyecciones de insulina actúan más rápidamente cuando se las aplica en el abdomen. La insulina llega a la sangre un poco más lentamente desde los brazos y aún más lentamente desde los muslos y las nalgas.
No se debe inyectar la insulina siempre en el mismo lugar; se debe ir rotando en los distintos sitios de inyección, ya que si siempre se inyecta la insulina en el mismo lugar, es posible que se formen bultos duros o depósitos de adiposidad; lo que es antiestético y hace que la acción de la insulina sea menos efectiva.

RETINOPATIA DIABÉTICA. Definición

La retinopatía diabética es causada por el daño a los vasos sanguíneos de la retina.

Existen dos tipos o etapas de la retinopatía: no proliferativa o proliferativa.

• La retinopatía diabética no proliferativa se desarrolla primero. Los vasos sanguíneos en el ojo se vuelven más grandes en ciertos puntos (llamados microaneurismas). Los vasos sanguíneos también pueden resultar bloqueados. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado (hemorragias retinianas) y se puede escapar líquido hacia la retina, lo cual puede llevar a problemas notorios con la vista.

• La retinopatía proliferativa es la forma más severa y avanzada de la enfermedad. Al dañarse la retina, se produce un crecimiento anormal de vasos sanguíneos en la retina y en el humor vitreo, estos vasos son frágiles y propensos a romperse y a sangrar. Esta sangre se conduce al gel vítreo, que es la sustancia clara que llena la parte "hueca" del ojo y puede causar ceguera temporal; le sigue un proceso de cicatrización y puede haber desprendimiento de retina. Esta forma de presentación es tremendamente grave y puede provocar ceguera total.


El grado de retinopatía está estrechamente relacionado con la duración de la enfermedad.

Otros problemas que se pueden desarrollar son:

• Retinopatia diabética exudativa: los exudados compuestos por lípidos, carbohidratos y proteínas por salida de suero endotelial a través de los capilares durante largo tiempo pueden adoptar infinidad de formas. Los anillos de exudados sugieren que la microangiopatia del centro del anillo es de carácter exudativo.

• Edema macular: la mácula es el área de la retina que suministra la visión aguda directamente en frente suyo. Si se filtra líquido en esta área, la visión se vuelve más borrosa.

• Desprendimiento de retina: la cicatrización puede provocar que parte de la retina se salga del globo ocular.

• Glaucoma: Ocurre cuando se acumula líquido en el interior del ojo, aumentando la presión y dañando el nervio óptico pudiendo llegar a la pérdida de visión o ceguera. Las personas con diabetes tienen casi dos veces más la posibilidad de tener glaucoma que otras personas adultas.

• Cataratas: el cristalino del ojo se nubla afectando la visión. Las cataratas se desarrollan a una edad más temprana en personas que tienen diabetes.

RETINOPATIA. Etapas

La retinopatía diabética tiene cuatro etapas:

1. Retinopatía no proliferativa ligera. Esta es la etapa más temprana de la enfermedad en la que aparecen los microaneurismas. Estas son pequeñas áreas de inflamación, que parecen ampollas, en los pequeños vasos sanguíneos de la retina.

2. Retinopatía no proliferativa moderada. Según avanza la enfermedad, algunos vasos sanguíneos que alimentan la retina se obstruyen.

3. Retinopatía no proliferativa severa. En esta etapa muchos más vasos sanguíneos se bloquean, haciendo que varias partes de la retina dejen de recibir sangre. Entonces estas áreas de la retina envían señales al cuerpo para que haga crecer nuevos vasos sanguíneos.

4. Retinopatía proliferativa. En esta etapa avanzada, las señales enviadas por la retina para alimentarse causan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Estos vasos son anormales y frágiles. Crecen a lo largo de la retina y de la superficie del gel vítreo, el gel incoloro que llena el interior del ojo.

CAUSAS DE LA RETINOPATIA DIABETICA

¿Cómo causa la retinopatía diabética una pérdida en la visión?


Un nivel alto de azúcar en la sangre y una tensión arterial alta pueden aumentar el flujo sanguíneo. Esto hace que se espese la membrana del ojo, impidiendo la entrada y salida de líquidos esenciales de la retina.Los vasos sanguíneos dañados por la retinopatía diabética pueden causar una pérdida en la visión de dos maneras:

1. Se pueden desarrollar vasos sanguíneos anormales y frágiles que pueden gotear sangre en el centro del ojo, opacando la visión. Esto es la retinopatía proliferativa,y es la cuarta y la más avanzada etapa de la enfermedad.

2. Líquido puede gotear dentro del centro de la mácula, la parte del ojo que provee la visión central clara. Este líquido también hace que la mácula se inflame, nublando la visión. Esta condición se llama edema macular. Puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopatía diabética, aunque es más probable que ocurra al progresar la enfermedad. Aproximadamente la mitad de las personas que tienen retinopatía proliferativa también padecen de edema macular.

¿Qué puedo hacer para proteger mi vista?

Si tiene diabetes debe hacerse un examen completo de la vista con dilatación de las pupilas por lo menos una vez al año.

Su oculista le puede decir si tiene edema macular o cualquier etapa de retinopatía diabética. Tenga o no síntomas, la detección temprana y el tratamiento oportuno pueden prevenir la pérdida de su visión.

Si tiene retinopatía diabética necesitará un examen de los ojos con más frecuencia. Las personas con retinopatía proliferativa pueden reducir el riesgo de la ceguera en un 95 por ciento con un tratamiento a tiempo y un seguimiento adecuado.
Un importante estudio científico demostró que si se mantienen controlados los niveles de azúcar en la sangre, se puede retrasar el inicio y el progreso de la retinopatía diabética.
Otros estudios científicos han comprobado que controlando los niveles elevados de la presión sanguínea y de colesterol se puede reducir el riesgo de una pérdida en la visión.

FACTORES DE RIESGO DE LA RETINOPATIA DIABETICA

El conocimiento de los factores de riesgo es la base de la prevención de las complicaciones oculares. Los factores de riesgo pueden agruparse en varias categorías:

Factores demográficos y genéticos

 Raza: algunas investigaciones sugieren que los negros con retinopatía diabética no dependientes de insulina pueden tener retinopatía diabética mas grave y mayor pérdida visual que los blancos.

 Factores genéticos: en algunos estudios se ha observado una relación no concordante entre la retinopatía diabética y la presencia del antígeno HLA-DR fenotipos 4/0. 3/0 y XX.

Factores sistémicos

 Edad: el riesgo de padecerla es muy bajo antes de la pubertad, pero después de los 13 años aumenta la frecuencia y la gravedad de la enfermedad. Las complicaciones aparecen entre 45 y 60 años, en la cima de las relaciones sociolaborales.

 Sexo: en diabéticos juveniles con diez o más años de evolución es más frecuente en varones (30%), que en mujeres con similar duración de la enfermedad.

 Tiempo de evolución de la diabetes: es el factor mas claramente relacionado con la prevalencia y gravedad de la retinopatía diabética en todos los estudios. En los diabéticos de tipo 1, después de 5 años de evolución de la enfermedad, el 23% presenta retinopatía, a los 10 años este porcentaje se eleva al 60% alcanzando el 80% entre los pacientes con mas de 15 años de evolución. En los pacientes con DM tipo 2, más del 60% presenta algún grado de retinopatía a los 20 años de evolución.

 Tipo de tratamiento: los pacientes tratados con insulina tienen una prevalencia de retinopatía de un 64%, el doble de los tratados con hipoglucemiantes orales (36%) y estos el doble de los tratados con dieta (12%).

 Control metabólico: las conclusiones de Diabetes Control and Complications Trial han mostrado una clara asociación entre hiperglucemia crónica y la presencia y progresión de la retinopatía diabética en ambos tipos de diabetes. En la diabetes juvenil, el tratamiento intensivo con insulina retrasa la aparición de retinopatía.

 Hipertensión arterial: la mayoría de los estudios consideran la hipertensión arterial como un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la retinopatía diabética.

 Enfermedad renal y proteinuria: la retinopatía y la nefropatía se asocian frecuentemente con la diabetes y están muy relacionadas entre ellas. La nefropatía diabética puede provocar alteraciones bioquímicas que favorecen el desarrollo de retinopatía diabética.

 Pubertad y embarazo: en diabéticos juveniles existe una relación entre retinopatía y desarrollo puberal. El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la retinopatía diabética.

 Tabaco: Existe un claro efecto adverso del tabaco en la retinopatía diabética, ya que reduce el flujo retiniano y la capacidad de autorregulación de los vasos retinianos, posiblemente debido al efecto vasoconstrictor de la nicotina a través del sistema simpatico.

 Lípidos: algunos estudios han encontrado una relación positiva entre la elevación de los lípidos y el desarrollo de exudados duros, y progreso de la retinopatía diabética.

 Factores oculares: el glaucoma protege de la retinopatía diabética, se cree que esto es debido a la disminución del consumo de oxigeno por la degeneración de las células ganglionarias.
La miopía tiene un efecto protector frente a la retinopatía diabética, sobre todo la proliferativa, posiblemente porque la elongación del ojo aumenta la difusión de oxigeno.

¿TIENE ALGÚN SÍNTOMA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA?

La retinopatía diabética frecuentemente no ofrece ninguna señal de advertencia temprana, por lo tanto, no hay que esperar a tener síntomas. Es conveniente hacerse un examen completo de la vista con dilatación de las pupilas, por lo menos una vez al año.
La visión borrosa puede ocurrir cuando la mácula (la parte de la retina que provee la visión central nítida), se inflama por los líquidos que gotean. Esta lesión se llama edema macular.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA RETINOPATÍA PROLIFERATIVA SI OCURRE UNA HEMORRAGIA?

Si nuevos vasos sanguíneos crecen en la superficie de la retina, estos pueden sangrar dentro del ojo y bloquear la visión. En la retinopatía proliferativa, pueden producirse hemorragias. Debido a esto, se veran unas manchitas de sangre que "flotan" en la visión. Las hemorragias suelen ocurrir más de una vez, y frecuentemente cuando se está dormido.Algunas veces las manchas desaparecen sin tratamiento, sin embargo, la hemorragia puede ocurrir de nuevo y nublarle la vista severamente.
Si no se trata, la retinopatía proliferativa puede causar una pérdida severa en la visión o incluso la ceguera. Además, cuanto más pronto se inicie el tratamiento, más probabilidad tendrá de que sea eficaz.

¿CÓMO SE DETECTAN EL EDEMA MACULAR Y LA RETINOPATÍA DIABÉTICA?

El edema macular y la retinopatía diabética se detectan al hacerse un examen completo de la vista que incluye:

Prueba de agudeza visual
Es una prueba que se utiliza para determinar las letras más pequeñas que una persona puede leer en una tabla o tarjeta estandarizada sostenida a una distancia de 4 a 6 m. No se necesita preparación especial para este examen. Esta prueba no ocasiona ningún tipo de molestia.



Examen con dilatación de las pupilas
Se realiza colocando gotas en el interior de los ojos, para dilatar o agrandar las pupilas, para examinar la retina en busca de signos de daño y otros problemas de los ojos, como la retinopatía diabética o la degeneración macular relacionada con la edad. Después de este examen, su visión de cerca puede permanecer borrosa por algunas horas.



Tonometría
Esta prueba mide la presión ocular. La persona debe informar al médico si tiene úlceras e infecciones corneales, una infección ocular, si está tomando medicamentos o si tiene antecedentes familiares de glaucoma.

Otro método diferente, utiliza un objeto similar a un lápiz. Se administran gotas anestésicas en los ojos para evitar cualquier molestia. El dispositivo toca la parte exterior del ojo y registra la presión ocular instantáneamente. Si se utiliza esta método, existe una pequeña posibilidad de que la córnea se pueda rayar (abrasión corneal); pero normalmente esto sana por sí solo en pocos días.


Con esta prueba se examina la retina para ver si hay señales de la enfermedad, incluyendo:
- Vasos sanguíneos que gotean.
- Inflamación de la retina (edema macular).
- Depósitos pálidos y grasosos en la retina, que son señales de que los vasos sanguíneos están goteando.
- Tejido del nervio dañado.
- Cualquier cambio a los vasos sanguíneos.

Angiografía fluoresceínica
La angiografía fluoresceinica es un procedimiento diagnóstico en el cual, mediante una cámara especial, se toma una serie de fotografías de los tejidos sensibles a la luz en el fondo del ojo (La Retina).


Se utiliza una medicación especial llamada fluoresceina que es inyectada en una vena del brazo para que a través de la sangre viaje hasta la circulación del fondo del ojo.


Las anormalidades en el curso de los vasos sanguíneos, defectos estructurales de sus paredes, aparición de nuevos vasos, e incipientes desprendimientos de la retina, son fácilmente detectables con la angiografía.

La fluoresceina es uno de los fármacos más inocuos. Después de inyectada la solución, la piel y la orina pueden tornarse amarillentas mientras dicha solución es filtrada por el riñón.
Algunas personas pueden presentar náuseas durante el procedimiento que desaparecen rápidamente.

¿CÓMO SE TRATA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA?

Durante las tres primeras etapas de la retinopatía diabética no se necesita tratamiento, a menos que exista edema macular. Para prevenir el progreso de la retinopatía diabética, las personas con diabetes deben controlar los niveles de azúcar en la sangre, la presión arterial y el colesterol.

Fotocoagulación retiniana
Este procedimiento se realiza con cirugía láser, y ayuda a reducir los vasos sanguíneos anormales. Debido a que es necesario realizar muchas quemaduras con láser, se necesitan dos sesiones o más para completar el tratamiento. Este tratamiento puede reducir un poco la visión de color y la visión nocturna.



Vitrectomía
La operación se realiza con anestesia local. Mediante instrumentos quirúrgicos muy pequeños colocados dentro del ojo a través de pequeñas incisiones en la esclera (parte blanca del ojo), se retira el gel vítreo que está nublado con la sangre, y se reemplaza por una solución salina.
Si es necesario hacerse la victrectomía en ambos ojos, por lo general, se harán las cirugías con unas semanas de diferencia.
Antes de la intervención se realiza un examen ocular rutinario a lo que se añade, con frecuencia una ecografía para saber el estado de los tejidos oculares. Otras pruebas que le pueden realizar son pruebas de contraste, como la angiografía fluoresceínica o angiografía con verde de indocianina.


Los riesgos de una vitrectomía son menores que los beneficios que se esperan de la intervención para mejorar su visión. Algunos de los riesgos que incluye la vitrectomía son:
- Infección: aproximadamente un uno por mil.
- Sangrado post-operatorio: ocurre en casos de vasculopatías diabéticas
- Desprendimiento de retina
- Aumento de la presión ocular en el postoperatorio
- Catarata, especialmente en pacientes de edad avanzada.


¿SON EFICACES LOS TRATAMIENTOS PARA TRATAR LA RETINOPATÍA PROLIFERATIVA?
Ambos tratamientos son muy efectivos para reducir la pérdida de la visión, pero aunque ambos tratamientos tienen tasas altas de éxito, no curan la retinopatía diabética. Siempre se correrá riesgo de una nueva hemorragia, por lo que se puede necesitar tratamiento más de una vez para proteger la vista.

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 Imagen retinopatía diabética no proliferativa.disponible [acceso dia 10/11/09]en:http://www.um.es/cuvi/fotos/retinopatia-diabetica.jpg